雲 林 縣 斗 六 市 公 所

行啟記念館（及前廣場）借用申請書

活動名稱

參加人數

     人

活動概述

借用時間

 自      年      月      日       時       分

 至      年      月      日       時       分

借用範圍

□前廣場 □公民會堂 □公民講堂

借用天數________天

承諾書

茲使用【行啟記念館】場地，在使用時間內自行派員負責場地安全維護，並遵守斗六行啟記念館場地借用管理辦法之規定，如有損壞館內外任何器材、用具等，同意照價賠償，並願負一切（刑事、民事、國家賠償）責任，絕無異議，特立此據。

此  致

   斗六市公所

申請單位：                    申請人(負責人)姓名：             

聯絡人姓名：                          聯絡人電話：

E-mail：                                    手機：

傳真：                        

住  址：□□□-□□

                                             簽章：________________

申請日期：     年     月     日