雲 林 縣 斗 六 市 公 所
行啟記念館(及前廣場)借用申請書
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活動名稱
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參加人數
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人
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活動概述
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借用時間
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自 年 月 日 時 分
至 年 月 日 時 分
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借用範圍
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□前廣場 □公民會堂 □公民講堂
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借用天數________天
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承諾書
茲使用【行啟記念館】場地,在使用時間內自行派員負責場地安全維護,並遵守斗六行啟記念館場地借用管理辦法之規定,如有損壞館內外任何器材、用具等,同意照價賠償,並願負一切(刑事、民事、國家賠償)責任,絕無異議,特立此據。
此 致
斗六市公所
申請單位: 申請人(負責人)姓名:
聯絡人姓名: 聯絡人電話:
E-mail: 手機:
傳真:
住 址:□□□-□□
簽章:________________
申請日期: 年 月 日
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斗六市公所民政課
聯絡電話:05-5332000#1102
傳真:05-5330715
E-mail:xingchi2016@gmail.com
場地開放時間
週三-五 14:00-18:00/19:00-22:00
週六-日 09:00-12:00/14:00-18:00/19:00-22:00週一、週二休館,開放時段以外之時間不供租借使用。
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